Leverprover, patologiska

Definition

Avvikande leverprover jämfört med referensnivå (eller habituellt, för enskild patient).

Påverkade leverfunktionsprover ska utredas akut! I övrigt gäller oftast utredning, expektans och uppföljande provtagning, vilket kan ske inom primärvård med stöd från gastroenterolog eller via gastroenterologisk öppenvårdsmottagning. Avvikande leverprover är generellt mycket vanligt förekommande.

Orsak

Multifaktoriellt, innefattar flertalet bakomliggande tillstånd. Fettlever (MASLD, Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease och MASH, Metabolic Dysfunction-associated Steatohepatitis), läkemedel, alkohol och virushepatiter är den vanligaste orsakerna till förhöjda aminotransferaser.

Symtom

Varierar från asymtomatisk patient till intermittenta höga buksmärtor, kräkningar, illamående och feber.

Utredning

Delas översiktligt in i leverfunktionsprover och leverskade-markörer (d.v.s. övriga leverprover). Stigande PK(INR) och sjunkande bilirubin, albumin talar för minskad levercellsyntes och därmed ”förlust” av leverfunktionen. Leverproverna bildar ett ”mönster” beroende på vilka leverprover som är stegrade (”dominerar”): hepatocellulärt om det är ASAT/ALAT som är mest stegrade, kolestatiskt om det är ALP/GT som är mest stegrade, och blandbild då dominans saknas för endera.

Leverfunktionsprover:

• PK-INR, sjunkande värden är associerade med nedsatt leversyntes av koagulationsfaktorer, antingen till följd av leverfunktionspåverkan (vanligast) eller K-vitaminbrist (mindre vanligt).
• Albumin, produceras i levern och speglar därmed leverfunktionen.
• Bilirubin, mäter vanligen konjugerat bilirubin och stiger med tilltagande allvarlighetsgrad vid exempelvis akut leversvikt eller gallgångspåverkan. Ger klåda, trötthet och matleda vid höga nivåer. Isolerat bilirubin < 100 µmol/L med > 70% okonjugerat, talar för Mb Gilbert.

Övriga leverprover:

• ASAT, tecken på parenkymskada, ASAT dominerar jämfört ALAT vid exempelvis alkoholrelaterad leversjukdom.
• ALAT, tecken på leverparenkymskada och har längre halveringstid jämfört ASAT. ALAT dominerar jämfört ALAT vid exempelvis läkemedelspåverkan, virushepatiter, MASLD/MASH.
• GT, indikerar vanligen gallgångspåverkan, alkoholöverkonsumtion, primär biliär kolangit (PBC) eller primär skleroserande kolangit (PSC).
• ALP, indikerar gallgångspåverkan. Finns flera felkällor såsom växande barn eller läkemedel, PBC och PBC.
• Pankreasamylas, används främst för att diagnostisera akut pankreatit eller kronisk pankreatitsvikt. Belyser endast event i närtid, vid misstanke om äldre event kan pankreaslipas komplettera.
• APTT, används vanligen likt en screeningmetod för koagulationsfaktorerna i s.k. intrinsic-systemet.
• TPK, sjunker vid ex levercirrhos och uppvisar lägre nivåer ju mer framskriden cirrhosen är. Kritiska blödningskonsekvenser uppträder ofta vid TPK < 30.
• Ferritin, relativt mått på järndepåer men vid exempelvis inflammation, stiger ferritin då det är ett akutfasprotein. Förhöjt värde vid hemokromatos och används då för att utvärdera insatt behandling.
• TIBC/transferrin, den totala järnbindande kapaciteten och korrelerar med transferrin. Stiger vid tillstånd såsom järnbrist och graviditet, och används därmed för att karaktärisera eventuellt föreliggande järnbrist.
• Järn, speglar kroppens järndepåer.
• Hepatitserologi, screening för hepatit A, hepatit B, hepatit C, hepatit D, hepatit E och delas upp i IgM (aktiv pågående virusinfektion) och IgG (genomgången virusinfektion)
• Paracetamol, detekterar paracetamolkoncentration i blodet efter exempelvis paracetamolintoxikation. Ska tas rutinmässigt hos patient med leversvikt, även om det saknas anamnes över paracetamolintag.
• Protein el-fores/proteinfraktioner (IgA, IgE, IgG, IgM), används för att karaktärisera inflammationstillstånd.
• AMA, autoantikropp som är starkt associerad med PBC.
• ANA, autoantikropp som är vanligen associerad med autoimmun hepatit (typ 1), och kan vara associerat med PBC.
• SMA, autoantikropp som är associerad med autoimmun hepatit (typ 1).
• LKM-1, autoantikropp som är associerad med autoimmun hepatit (typ 2).
• Immunglobuliner (G1, G2, G3, G4), används för att diagnostisera IgG-relaterad systemsjukdom såsom IgG4-associerad kolangit och används då för att differentiera mot PSC.
• Iso-enzymer, används för att differentiera höga ALP-nivåer från exempelvis lever-, skelett-, tarm-, placenta- eller gallgångsgenes.
• CDT, används sällan till förmån för PEth med reservation för regionala skillnader.
• Fosfatidyletanol (PEth), kvantifierar alkoholintaget de senaste 2 veckorna och kräver ihållande alkoholintag (glesa större alkoholintag kan därför ge falskt lägre svar). Utsvaras som lågt, måttligt eller omfattande alkoholintag.
• AFP, markör som stiger vid hepatocellulär cancer (HCC).
• Carcioembryonalt antigen (CEA), cancermarkör som tas tillsammans med AFP vid misstanke om HCC.
• Ceruloplasmin, förhöjt värde indikerar vanligen Mb Wilson, vilket innebär patologisk kopparinlagring. Generellt yngre patienter, inte ovanligt att dessa vid diagnos utvecklar fulminant leversvikt med leverfunktionspåverkan.
• EBV, används för att detektera Epstein-Barrvirus vilket kan ge hepatitliknande bild.
• CMV, används för att detektera cytomegalovirus vilket kan ge en hepatitliknande bild.
• Övriga autoantikroppar (M2, GP210, Sp100, PML, SLA, LC1) kompletteras på riktad misstanke. Beställs uteslutande av gastroenterolog, ovanligt förekommande.

Radiologi och biopsi:

Radiologiskt utreds levern vid påverkade leverprover, i första hand ultraljud då det är en icke-invasiv metod med oftast god tillgänglighet. Kontrastmedel kan tillföras vid ultraljud och används vanligen för att karaktärisera fokala förändringar. MRCP kan kompletteras om gallgångsträdet önskas visualiseras, likaså ERCP men både har sämre tillgänglighet. MR-lever och DT-lever genomförs på misstanke om HCC, alternativt om kroppshabitus medför ultraljudssvårigheter då obesitas ger nedsatta transmissionsförhållanden. Leverbiopsi genomförs ofta för att histopatologisk differentiera bakomliggande genes.

Behandling

Varierar avseende bakomliggande genes.

Uppföljning

Genesberoende. Det är vanligt förekommande med påverkade leverprover, exempelvis med (även) kortare kurer med NSAID eller antibiotika. Lättare påverkan avseende ASAT/ALAT (2-4 ggr referensintervall) utan leverfunktionspåverkan och asymtomatisk patient, kan med fördel följas upp med ny provtagning om 3-4 veckor. Om fortsatt förhöjt beställs ultraljud med tillägg av mer utförlig provtagning och konsultera gastroenterolog/hepatolog vid behov.

Fördjupning

Theodorsson E, m fl. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin, Studentlitteratur, tionde upplagan.

Läkartidningen nr. 46 2012, Tema: Förhöjda levervärden