Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Astma

ICD-10: J45

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnitteten Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna och Spirometri i detta kap, och avsnittet Astma hos barn i kap Barnens sjukdomar.

 

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Farmakologisk underhållsbehandling med:

  1. Kortverkande ß2-stimulerare SABA vid tillfälliga besvär. Vid mer frekventa besvär tillägg av:
  2. Inhalationssteroid (ICS) i låg- medelhög dos kontinuerligt eller periodvis.
  3. Inhalationssteroid i låg-medelhög dos + långverkande ß2-stimulerare LABA. Ev tillägg av leukotrienreceptoragonist (LTRA) montelukast och/eller långverkande antikolinergika LAMA tiotropium.
  4. Många har en rinit som behöver behandlas med nasal steroid och/ eller antihistamin.
  5. Vid fortsatta besvär konsultera specialistmottagning.

Inhalationstekniken avgörande vid behandling. Kontrollera!

Vid luftvägsinfektioner: Öka dosen av inhalationssteroid. Ev peroral steroid.

 

Definition

Heterogen sjukdom med återkommande luftvägssymtom och föränderlig luftvägsobstruktion. I regel föreligger en kronisk luftvägsinflammation. Astma delas ofta in i undergrupperna:

* Allergiska astma i regel tidig debut, allergi, ev atopi och eller allergisk rinit. Ofta bra svar på ICS.

* Icke-allergisk astma, sämre svar på ICS.

* Sent debuterande astma. Svårare att få bra behandlingseffekt.

* Astma med permanent luftvägsobstruktion. Efter längre duration och vävnadsomvandling i lungorna.

* Astma med överkänslighet för NSAID, ofta med näspolypos och eosinofili.

* Idrottsastma, uthållighetsidrotter.

* Yrkesastma riskfaktorer och exponering i sitt yrke.

 

Symtom från luftvägarna och:

  1. Reversibilitet: För vuxna > 12% förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare (0,8 mg salbutamol eller 1-1,5 mg terbutalin, vänta 15-20 minuter, bästa av tre tester både före och efter ß-2-stimulerare). Motsvarande för PEF är > 15% ökning eller > 60 liter/minut.
  2. Variabilitet: Mät PEF, högsta värde av tre blås, 2-3 ggr dagligen. Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare minus lägsta PEF före inhalation av ß2-stimulerare), dividerat med medel- PEF. Om > 20% = signifikant variabilitet, dvs reversibel luftvägsobstruktion.

Astmadiagnosen stöds av:

* subjektiv positiv effekt av insatta astmamediciner.

* positiv steroidtest med FEV- ökning ≥ 15 % efter prednisolon 20-30 mg i 2 veckor.

* positiv metakolin- eller histamintest.

Barnastma diagnos sätts vid 3:e luftvägsobstruktiva attacken hos barn under 2 år respektive vid första obstruktiva attacken på barn under 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi. Vid första obstruktiva attacken och >2år är astma.

Orsaker

Kronisk inflammation med ökad känslighet i slemhinnan för olika allergiframkallande eller retande ämnen, ansträngning, kyla eller läkemedel (t ex ß-blockerare, ASA, NSAID- inkl COX 1- hämmare). Tydlig hereditet (ca 70% av fallen). Symtom uppstår vid exponering av en eller flera allergener/irriterande ämnen som pälsdjur, tobaksrök, parfym, trycksvärta, klor i simhallar etc. Ev sänkt tröskel vid trötthet, stress, infektion m fl orsaker. Samtidig rinit ökar astmasymtomen (många astmapatienter har också rinit). Kvarstående hyperreaktiva slemhinnor åratal efter längre vistelse i fuktskadade byggnader (”sjuka – hus – sjukan”).

Övergående astmasymtom kan vara resultatet av nedre luftvägsinfektion, ex v virusorsakad bronkit (”förkylning”) resp klamydiapneumoni.

Yrkesastma orsakas av hög- eller lågmolekylära ämnen, ex v mjöl, trädamm, latex, härdplaster. De sistnämna i form av akrylater, syraanhydrider eller diisocyanater – ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektroniktillverkning. Yrkesastma kan även orsakas av irriterande gaser (ex v klorgas, ammoniak, svaveldioxid).

I övrigt finns höga risker för allergiutveckling hos lantbrukare (hö, pollen), bagare (vetemjöl), frisörer (hårvårds-/blekmedel) samt städ-/tvätteriarbetare (rengöringskemikalier). Individer med visa former av yrkesastma -ffa diisocyanater- har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

Symtom

I princip en livslång sjukdom. Kan dock uppträda tillfälligt i form av infektionsutlöst-, allergisk- resp ansträngningsutlöst astma. Bronkobstruktion (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär: Dyspne, ”pip i bröstet”, sänkt PEF och ev förlängt expirium, ronki, hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta). ”Sänkt kondition”. Slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Variabla besvär. Ökade besvär vid luftvägsinfektion. Återkommande långdragna luftvägsinfektioner. De med överkänslighet mot ASA/NSAID uppvisar också kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper)/bihålor.

Status

Förlängt expirie? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Distansronki? Rassel? Cyanos? Pulsoxymeter? Indragningar? Rinitbesvär? (samband övre och nedre luftvägar).

Differentialdiagnoser: Astmaliknande tillstånd/Sensorisk hyperreaktivitet, KOL (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt). Astma finns i alla åldrar, KOL sällan <40 år. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma svarar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma visar ofta normal lungfunktion mellan anfall, KOL visar aldrig normalvärden. Astma visar normal rtg, KOL visar ibland förändringar, med avplanade diafragmavalv. Astma auskulteras med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tystare lungor), dysfunktionell (=”för hög”) andning- se detta avsnitt, ångestsyndrom, intratorakal struma med kompression av trakea, pseudokrupp, bronkiolit, bronkiektasier, trakeomalaci, främmande kropp, EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction tidigare benämnt VCD vocal cord dysfunktion) remiss till ÖNH-klinik som tar ställning till videolaryngoskopi. (EILOs innebär supraglottisk obstruktion vanligast, ibland dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratorisk stridor hos ung kvinna med konditionskrävande idrott där astmabehandling inte fungerat. Vanligaste utlösande orsak är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter), hjärtsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, hypereosinofilt syndrom.

Utredning

Grundlig anamnes (utlösande faktorer? symtombild, hereditet? rökning? läkemedel? kronisk rinosinuit?). Spirometri – kontrollera reversibiliteten- test före och efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare. Bör erbjudas alla över 6 års ålder med misstänkt astma. Se avsnittet Spirometri i detta kapitel. Variabiliteten kan undersökas med PEF-kurva i samband med symtomregistrering i hemmiljö. Riktad allergiutredning bör ingå (pricktest eller phadiatop Eosinofiler), ev lungröntgen. Vid svårtolkade mätresultat, men klinisk misstanke, kan provokationstest utföras vid allergimottagning eller motsvarande. Vid misstanke på bronkiell hyperreaktivitet metakolin, histamin och/eller mannitoltest, och ev NO i utandningsluft, på specialmottagning.

Individer som arbetar med härdplaster (diisocyanater, cyanoakrylat, vissa syraanhydrider) skall innan anställningen påbörjas (och sedan regelbundet) genomgå läkarundersökning (”Härdplastintyg”). Personer med anamnestisk eller statusmässig astma får inte anställas i arbeten som ex v sprutmålare (diisocyanater) resp elektronikmontörer (cyanoakrylater). Anställd som insjuknar under pågående anställning måste omplaceras.

Fördjupning

”Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård”. (Studentlitteratur)

FYSS 2015: www.fyss.se

Läkemedelsboken 2014: Farmakologisk behandling av astma, www.lakemedelsboken.se

Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket nr 3 2015. Läkemedelsbehandling vid astma -behandlingsrekommendation, www.lakmedelsverket.se

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL. 2014.www.socialstyrelsen.se

TLV Omprövning av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL. 2015, www.tlv.se

Astma Kontroll Test www.asthmacontroll.com

Svenska Barnläkarföreningen, www.blf.net

Global Initiative For Asthma www.ginasthma.org

Patientinformation: www.astmaoallergiforbundet.se

www.astma.com

Aktuella Mediciner

Antikolinergika

Ipratropium: Inhal lösning/ Inhal spray Atrovent. Inhal lösn Ipraxa.

Tiotropium: Inhal vätska Spiriva Respimat.

Antikolinergika+snabbverkande ß2-agonist (ipratropium + salbutamol): Inhal lösning Combivent. Inhal lösning Ipramol. Inhal lösning Sapimol.

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol: Inhal lösn/spray Airomir. Inhal spray Airomir Autohaler. Inhal spray Airsalb. Inhal pulver Buventol Easyhaler. Inhal lösn Salbutamol. Inhal pulverVentilastin Novolizer. Inhal lösn/Mixt/T Ventoline.Inhal pulver Ventoline Diskus. Inhal spray Ventoline Evohaler.

Terbutalin: Inhal lösn/Inj/Mixt/T Bricanyl. T Bricanyl Depot. Inhal pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (snabb- + långverkande)

Formoterol: Inhal pulver Formatris Novolizer. Inhal pulver Oxis Turbuhaler.

ß2-agonist långverkande

Salmeterol: Inhal pulver Serevent Diskus. Inhal spray Serevent Evohaler.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol+Budesonid: Inhal pulver Bufomix Easyhaler. Inhal pulver DuoResp Spiromax. Inhal pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol+Beklometason: Inhal spray Innovair.

Formoterol+Flutikason: Inhal spray Flutiform.

Salmeterol+Flutikason: Inhal pulver Airflusal Forspiro. Inhal pulver Salmeterol/Fluticasone Cipla. Inhal pulver Relanio. Inhal pulver Seretide Diskus. Inhal spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal pulver Relvar Ellipta.

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: Granulat/T/Tuggtabl Singulair. Granulat/T/Tuggtabl Montelukast.

Steroider

Beklometason: Inhal spray AeroBec/ AeroBec Autohaler. Inhal pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal lösn Budesonid. Inhal pulver Giona Easyhaler. Inhal pulver Novopulmon Novolizer. Inhal pulver Pulmicort/Pulmicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal spray Alvesco.

Flutikason: Inhal spray Fluticasone Cipla. Inhal pulver Flutide Diskus. Inhal spray Flutide Evohaler. Inhal spray Flutiform.

Mometason: Inhal pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, parenterala/ perorala

Betametason: InjT Betapred.

Hydrokortison: Inj Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.

Teofyllin

Teofyllin:T Theo-Dur. Inj Teofyllin.

Övrigt: (vid svår Ig-E medierad allergisk astma)

Omalizumab: Inj Xolair (specialistpreparat).

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj Pneumovax.

Inj Prevenar.

Behandling

Behandlingsmål är: Symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister (< 2-3 doser/vecka), bibehålla normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen fastställs tillsammans med patienten. Informera om att astma hos vuxna ofta är en livslång sjkd (20% av ungdomsastma går i remission). Rökavslutning – erbjuda stöd att sluta röka. Undvika allergen. Fysisk träning; se www.fyss.se (träning 2-3 ggr/vecka om minst 30 minuter/tillfälle). Långsam uppvärmning, vid behov bronkvidgande medel innan). Rekommendera influensa- (årligen) och pneumokockvaccination (räcker med en injektion om inte högriskgrupp). Vb viktreduktion vid fetma kan kirurgi (GI- plastik) ha en positiv effekt.Vid kraftig eosinofili (10 – 15%) remiss allergolog. Hypereosinofilt syndrom? Stort värde att ha en sjuksköterska som gått vidareutbildning inom astma-KOL till hjälp, och upprätta s k astma-KOL mottagning. Interproffesionell samverkan av stort värde med läkare, astma/KOL sjuksköterska, fysioterapeut, allergikonsulent och kurator/psykolog.

 

Akut behandling av vuxna:

* Inhalation av salbutamol 10 mg i nebulisator ev i kombination med antikolinergika (ipratropium) 0,5 mg.

* Steroid Betapred 12 tabl upplösta i vatten alt inj 4 mg/ml 2 ml iv.

* Syrgas på grimma 2-6 l/min, – under 1 l/min om misstanke KOL – om möjligt följ POX, att nå SaO2 > 90%

* Om inte tillräcklig effekt återupprepas inhalation av salbutamol och ipratropium.

* Teofyllamin 23 mg/ml 5-10 ml långsamt iv, upp till 0,30 ml/kg – de som redan står på teofyllamin ges hälften – 0,15 ml/kg.

* Efter att ha hävt anfallet ta ställning till dosökning av inhalationer och kontroll av inhalationsteknik. Ev Prednisolonkur (30 mg dagl i 10 dagar) och om antibiotika ev är indicerat. Hävs inte anfallet handlar det om slutenvård.

* Återbesök inom 6 veckor för uppföljning – bra om PEF kurva finns med.

Akut behandling av vuxna i hemmet:

Vid lindrig attack: Snabbverkande ß2-agonist i upprepade doser. Vid fortsatta besvär dubblerad till fyrdubblerad dos av inhalationssteroid. Spacer kan förskrivas och medlen vid akuta besvär ges i spray.

Vid medelsvår attack: Som ovan med tillägg av tabl prednisolon 20-40 mg/dygn i 5-7 dagar. Om detta inte ger snar bättring kontaktas vårdcentral/sjukhus.

Vid svår attack: Ring ambulans! Upprepade doser snabbverkande ß2-agonist + tabl Prednisolon 30-60 mg som engångsdos.

 

Underhållsbehandling av vuxna:

Vid tillfälliga besvär: Inhalation av snabbverkande ß2-agonist – till alla; terbutalin eller salbutamol.

Vid besvär mer än 2 ggr/vecka eller vid nattliga besvär: Lägg till inhalationssteroider i låg – medelhög dos. Binjurebarksvikt eller osteoporos- är ej beskrivet vid låga – medelhöga doser av inhalationssteroid. Lokala biverkningar som candidainfektioner (skölj munnen efter inhalation) och heshet inte ovanligt. Högdosbehandling kan ge ökad risk för benskörhet och ökad risk för grå starr.

Det tar ett par veckor av inhalationssteroid innan full terapeutisk effekt, men effekt finns inom timmar vid enstaka inhalationer. Vid förkylning dubbel till fyrdubbel dos 2-3 veckor (minskar hyperirritabiliteten i luftrören). Pat ska ges möjlighet att prova olika inhalatorer för att förbättra compliance- inhalationstekniken avgörande för god behandling. En del patienter föredrar sprayform. Vid allergisk, icke- eosinofil astma har inhalationssteroid inte lika god effekt. Om fortsatta besvär trots medelhög steroiddos adderas långverkande ß2-agonist. Preparaten finns i fast kombination med steroid, men sätts initialt in var för sig. Obs att enbart behandling med långverkande ß2-agonist utan steroid ökar risken för svåra/ev livshotande astmaanfall.

 

Många astmatiker har en rinit som bör behandlas, vilket kan förbättra astmasymtomen. Behandlas med nasala steroider och/eller antihistamin. Se avsnittet Rinit, allergisk, i ÖNH-kapitlet.

Ev tillägg av leukotrienantagonist (oklart varför vissa får bättre effekt än andra; ”ansträngnings”- eller ASA- utlöst astma svarar ofta bra – och en god efekt på samtidig rinit). Används profylaktiskt. Bronkvidgande långverkande antikolinergika är ett bra komplement till långverkande ß2-agonist och/eller LTRA vid biverkningar eller som komplement vid otillräcklig effekt.

Behandling med inhalationssteroid, långverkande β2-stimulerare, leukotrienantagonist, långverkande antikolinegika vid uttalade besvär och kortverkande β2-stimulerare vb . Remiss till medicin-/lung-/allergiklinik vid svår astma. Inhalationssteroider i hög dos alt perorala steroider kan där provas, ev med tillägg av omalizumab (Xolair) (anti Ig-E) vid svår allergisk astma. Ev temperaturreglerat laminärt luftflöde (filtrerad allergenfritt luftflöde nattetid) TLA.Mot allergiutlöst astma kan allergenspecifik immunterapi övervägas. Se även avsnittet Rinit i ÖNH-kapitlet.

Sammanfattning av behandlingsrekommendationerna för vuxna: Såväl upptrappning som nedtrappning bör ske enligt stegvist schema. Hos patienter med optimal lungfunktion, som varit symtomfria i 2-4 mån bör nedtrappning ske i motsatt ordning. Behandling enligt steg 1-3 sker i primärvård steg 4-5 på specialmottagning i primärvård (strukturerad astmamottagning) och steg 5-6 vid specialistmottagning på sjukhus:

* Steg 1: Astmautbildning, kontroll av omgivningsexponering och kontroll av följsamhet till ordination. Vid-behovs-medicinering med snabbverkande bronkdilaterare. SABA

* Steg 2: Tillägg av inhalationssteroid, ICS i låg/medelhög dos.

* Steg 3: Låg/medelhög dos ICS + långverkande β2-stimulerare LABA. I andra hand (om svårt att tolerera betastimuleringen)

låg/medelhög dos ICS tillägg av leukotrienreceptorantagonist LTRA.

* Steg 4: Medelhög-/hög dos ICS och tillägg av LABA och LTRA, alternativt högdos ICS kombinerat med LABA eller medelhög/hög

dos ICS kombinerat med LTRA och långverkande antikolinergika LAMA i form av tiotropium.

* Steg 5: Som Steg 4 med medelhög- hög dos ICS. och leukotrienreceptor-antagonist. Medicineringen på denna nivå består då av: Medelhög/hög dos ICS+ LABA+ LTRA +LAMA, SABA vb. Ev med tillägg av teofyllamin (följs med koncentrationsbestämning).

* Steg 6: (via specialistklinik): Utöver ovanstående tillägg av oralt kortison och/eller omalizumab (anti Ig-E). Ev temperaturreglerat laminärt luftflöde (filtrerad allergenfritt luftflöde nattetid) TLA.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex v vid luftvägsinfektion. Ge tabl prednisolon 5 mg 30-40 mg/dag i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs inte.

Underhållsbehandling under graviditet och amning: Behandling som ovan beskrivits. Risken för att fostret kommer till skada av underbehandlad svår- eller kronisk astma överstiger ev risker av medicineringen. Samtliga beskrivna läkemedel kan användas men nyinsättning av leukotrienantagonist under graviditet bör dock om möjligt undvikas.

Egenvård: Förebyggande: Undvik rökning under graviditet. Utsätt inte barn för passiv rökning- den viktigaste faktorn för att påverka och för att minska risken för allergisk astma hos barn tycks vara att modern inte röker. Låt hemmet vara djurfritt vid påvisad pälsdjursallergi. Undvik övervikt. För att minska astmasymtom: Rökstopp. Minska exponering för damm och kemikalier . Minska exponering för allergena och/eller retande ämnen i hemmiljö (t ex kvalster och pälsdjur). Fysisk träning minskar andfåddheten. Personer med lindrig till måttlig astma kan träna på samma villkor som friska. PEF-mätning som patienten hanterar själv (PEF-mätare skrivs ut på hjälpmedelskort).

 

Uppföljning: Läkemedelsbehandlad astma bör ha besök 1-2 gånger per år. Kontrollera graden av besvär gärna i form av frågeformulär som Asthma Control Test (ACT) www.astmacontrolltest.com. Före dosökning kontrollera compliance och inhalationsteknik. Glöm inte att följa upp om ev rökning, fysisk aktivitet, vikt och ev trigger- och riskfaktorer. PEF kurva om detta tagits med till besöket och ev uppföljning med ny spirometri (dåligt kontrollerad astma vart år – välkontrollerad astma vart trede år).

 

Akut behandling av barn med astma:

Se avsnittet Astma hos barn i kap Barnens sjukdomar .

* Ta ställning till syrgas på mask eller grimma 2-6 l/min, – om möjligt följ POX.

* Inhalation av salbutamol eller adrenalin i nebulisator, ev i kombination med antikolinergika (Atrovent). I hemmet i spacer. Om ej möjligt terbutalin 0,5mg/ml sc (0,01 ml/kg).

* Steroid Betapred 8- 12 tabl upplösta i vatten alt inj 4 mg/ml 1-2 ml iv.

* Om inte tillräcklig effekt återupprepas inhalationer.

Se Behandlingsrekommendationer om astma från Läkemedelsverket 2015 inkl flödesscheman såväl akut- som underhållsbehandling av vuxna och barn i olika åldersgrupper.

Underhållsbehandling barn: Vid enstaka besvär: inhal av kortverkande ß2-agonist (salbutamol, terbutalin) via spacer. Återkommande infektionsutlösta besvär: inhalationssteroider periodvis vid ÖLI. Om symtom mellan infektionerna: Låt barnläkare göra en bedömning. Tillägg av montelukast till steroid kan där vara ett alternativ. Barn som inhalerar steroider från 5-12 års ålder riskerar i vuxenåldern viss kvarstående längdminskning; i genomsnitt 1,2 cm.

Behandlingsmål: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister, (< 2-3 doser/vecka), normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen kommuniceras och följs tillsammans med barnets vårdnadshavare.

Vid ansträngningsutlöst astma användes terbutalin eller salbutamol innan den fysiska ansträngningen. Montelukast kan ibland fungera bra.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Andningsvägarnas sjukdomar
    Bronkit, akut. Akut bronkit. Luftrörskatarr
  2. Andningsvägarnas sjukdomar
    Allergisk alveolit. Inhalationsfeber. ”Farmers lung”. ”Tröskdammslunga”
  3. Andningsvägarnas sjukdomar
    Allergier
  4. Andningsvägarnas sjukdomar
    Anafylaktisk reaktion. Chock
  5. Andningsvägarnas sjukdomar
    KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ