Praktisk Medicin 2016 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Astma

ICD-10: J45

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnittet Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna.

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Farmakologisk underhållsbehandling med:

1. Kortverkande β- stimulerare SABA vid tillfälliga besvär. Vid mer frekventa besvär tillägg av:

2. Inhalationssteroid -ICS i låg- medelhög dos. Ev tillägg av leukotrienreceptoragonist Vid fortsatta besvär: 

3. Inhalationssteroid i medelhög dos + långverkande β – stimulerare -LABA Evtillägg av leukotrienreceptoragonist -LTRA.

4. Många har en rinit som behöver behandlas med nasal steroid och/ eller antihistamin.

5. Vid fortsatta besvär konsultera specialistmottagning.

Inhalationstekniken avgörande vid behandling. Kontrollera!

Vid luftvägsinfektioner: Öka dosen av inhalationssteroiden. Ev peroral steroid.

Definition

Föränderlig luftvägsobstruktion spontant eller efter behandling.

Symtom från luftvägarna och:

1. Reversibilitet: För vuxna > 12% förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare (0,8 mg salbutamol eller 1-1,5 mg terbutalin, vänta 15-20 minuter, bästa av tre tester både före och efter ß-2-stimulerare). Motsvarande för PEF är > 15% ökning eller > 60 liter/minut.

2. Variabilitet: Mät PEF, högsta värde av tre blås, 2-3 ggr dagligen. Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare minus lägsta PEF före inhalation av ß2-stimulerare), dividerat med medel- PEF. Om > 20% = signifikant variabilitet, dvs reversibel luftvägsobstruktion.

Astmadiagnosen stöds av:

* subjektiv, positiv effekt av insatta astmamediciner.

* positiv steroidtest med FEV- ökning ≥ 15 % efter prednisolon 20-30 mg i 2 veckor.

* positiv metakolin- eller histamintest.

Barnastmadiagnos sätts vid 3:e luftvägsobstruktiva attacken hos barn under 2 år respektive vid första obstruktiva attacken på barn under 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi. Vid första obstruktiva attacken och >2år är astma.

Orsaker

Kronisk inflammation som orsakar ökad känslighet i slemhinnan för olika allergiframkallande eller retande ämnen, ansträngning, kyla eller läkemedel (t ex ß-blockerare, ASA, NSAID- inkl COX 1- hämmare). Tydlig hereditet (ca 70% av fallen). Symtom uppstår vid exponering av en eller flera allergener/irriterande ämnen adderas (pälsdjur, tobaksrök, parfym, trycksvärta, klor i simhallar etc) ev sänkt tröskel vid trötthet, stress, infektion m fl orsaker. Samtidig rinit ökar astmasymtomen (de allra flesta astmapatienter har även rinit). Kvarstående hyperreaktiva slemhinnor åratal efter längre vistelse i fuktskadade byggnader (”sjuka – hus – sjukan”).

Övergående astmasymtom kan vara resultatet av nedre luftvägsinfektion, ex v virusorsakad bronkit (”förkylning”) resp klamydiapneumoni.

Yrkesastma orsakas av hög- eller lågmolekylära ämnen, ex v mjöl, trädamm, latex, härdplaster. De sistnämna i form av akrylater, syraanhydrider eller diisocyanater – ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektroniktillverkning. Yrkesastma kan även orsakas av irriterande gaser (ex v klorgas, ammoniak, svaveldioxid).

I övrigt finns höga risker för allergiutveckling hos lantbrukare (hö, pollen), bagare (vetemjöl), frisörer (hårvårds-/blekmedel) samt städ-/tvätteriarbetare (städrengöringskemikalier).

Symtom

I princip en livslång sjukdom. Kan dock uppträda tillfälligt i form av infektionsutlöst-, allergisk- resp ansträngningsutlöst astma.

Bronkobstruktion (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär: Dyspne, ”pip i bröstet”, sänkt PEF och eventuellt förlängt expirium, ronki, hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta). ”Sänkt kondition”. Slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Variabla besvär. Ökade besvär vid luftvägsinfektion. Återkommande långdragna luftvägsinfektioner. Överkänslighet mot ASA/NSAID uppvisar även kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper)/bihålor.

Individer med visa former av yrkesastma -ffa diisocyanater- har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

Status

Förlängt expirie? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Distansronki? Rassel? Cyanos? Pulsoxymeter? Indragningar? Rinitbesvär? (samband övre och nedre luftvägar).

Differentialdiagnoser

Astmaliknande tillstånd/Sensorisk hyperreaktivitet, KOL (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt). Astma finns i alla åldrar, KOL sällan <40. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma svarar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma visar normal lungfunktion mellan anfall, KOL visar aldrig normalvärden. Astma visar normal rtg, KOL visar ibland förändringar, med avplanade diafragmavalv. Astma auskulteras med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tysta lungor), dysfunktionell (=”för hög”) andning- se detta avsnitt, intratorakal struma med kompression av trakea, pseudokrupp, bronkiolit, trakeomalaci, främmande kropp, EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction tidigare benämnt VCD vocal cord dysfunktion) remiss till ÖNH-klinik som tar ställning till videolaryngoskopi.(EILOs innebär supraglottisk obstruktion vanligast, ibland dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratorisk stridor hos ung kvinna med konditionskrävande idrott där astmabehandling inte fungerat.Vanligaste utlösande orsak är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter), hjärtsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, hypereosinofilt syndrom.

Utredning

Grundlig anamnes (utlösande faktorer? hereditet? rökning? läkemedel? kronisk rinosinuit?). Spirometri – kontrollera reversibiliteten före och efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare. Se avsnittet Spirometri i detta kapitel. Variabiliteten kan undersökas med PEF-kurva i samband med symtomregistrering i hemmiljö. Allergitest bör ingå (pricktest eller phadiatop Eosinofiler), ev lungröntgen. Vid svårtolkade mätresultat, men klinisk misstanke, kan provokationstest utföras vid allergimottagning eller motsvarande. Vid misstanke på bronkiell hyperreaktivitet metakolin och/eller histamintest på specialmottagning.

Vid misstanke på EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction tidigare benämnt VCD vocal cord dysfunktion) remiss till ÖNH-klinik som tar ställning till videolaryngoskopi.

Individer som arbetar med härdplaster (diisocyanater, cyanoakrylat, vissa syraanhydrider) skall innan anställningen påbörjas (och sedan regelbundet) genomgå läkarundersökning (”Härdplastintyg”). Personer med anamnestisk eller statusmässig astma får inte anställas i arbeten som ex v sprutmålare (diisocyanater) resp elektronikmontörer (cyanoakrylater). Anställd som insjuknar under pågående anställning måste omplaceras.

Fördjupning

”Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård”. (Studentlitteratur)

FYSS: www.fyss.se

Information från Läkemedelsverket, Temanummer om astma 2007.

Läkemedelsboken: Farmakologisk behandling av astma

Läkemedelsverkets hemsida (workshops): www.lakemedelsverket.se

SBU-rapport ”Behandling av astma och KOL” www.sbu.se.

TLV Astma, KOL och hosta www.tlv.se

Patientinformation: www.astmaoallergiforbundet.se

www.astma.com

Aktuella mediciner

Antikolinergika

Ipratropium: Inhal lösning/ Inhal spray Atrovent. Inhal lösn Ipraxa.

Antikolinergika+snabbverkande ß2-agonist (ipratropium + salbutamol): Inhal lösning Combivent. Inhal lösning Ipramol. Inhal lösning Sapimol.

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol: Inhal spray Airomir Autohaler. Inhal lösn Airomir. Inhal spray Airsalb. Inhal pulver Buventol Easyhaler. Inhal lösn Salbutamol. Inhal lösn/Mixt/T Ventoline. Inhal pulver Ventoline Diskus. Inhal spray Ventoline Evohaler. Inhal pulver Ventilastin Novolizer.

Terbutalin: T Bricanyl Depot. Inhal lösn/Inj/T Bricanyl. Inhal pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (snabb- + långverkande)

Formoterol: Inhal pulver Oxis Turbuhaler. Inhal pulver Formatris Novolizer.

ß2-agonist långverkande

Salmeterol: Inhal pulver Serevent Diskus. Inhal spray Serevent Evohaler.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol+Budesonid: Inhal pulver Bufomix Easyhaler. Inhal pulver DuOResp Spiromax. Inhal pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol+Beklometason: Inhal spray Innovair.

Formoterol+Flutikason: Inhal spray Flutiform.

Salmeterol+Flutikason: Inhal spray Airflusal Forspiro. Inhal pulver Relanio. Inhal pulver Seretide Diskus. Inhal spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal pulver Relvar Ellipta.

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: T Singulair. T Montelukast.

Steroider

Beklometason: Inhal spray AeroBec Autohaler. Inhal pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal lösn Budesonid. Inhal pulver Giona Easyhaler. Inhal pulver Novopulmon Novolizer. Inhal pulver Pulmicort/Pumicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal spray Alvesco.

Flutikason: Inhal spray Fluticasone Cipla. Inhal pulver Flutide Diskus. Inhal spray Flutide Evohaler. Inhal spray Flutiform.

Mometason: Inhal pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, perorala

Betametason: T Betapred.

Prednisolon: T Prednisolon.

Teofyllin

Kolinteofyllinat: Rektallösn Teovent.

Övrigt: (vid svår allergisk astma)

Omalizumab: Inj Xolair (specialistpreparat).

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj Pneumovax.

Inj Prevenar.

Inj Synflorix.

Behandling

Behandlingsmål är: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister (< 2-3 doser/vecka), normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen fastställs tillsammans med patienten. Informera om att Astma är en livslång sjkd. Rökavslutning och motion. Rekommendera influensa (årligen) och pneumokockvaccination (räcker med en injektion om inte högriskgrupp). Vid kraftig eosinofili (10 – 15%) remiss allergolog. Hypereosinofilt syndrom? Stort värde att ha en sjuksköterska som gått vidareutbildning inom astma-KOL till hjälp.

Akut behandling av vuxna: 

* Syrgas på grimma 2-6 l/min, – under 1 l/min om misstanke KOL – om möjligt följ POX.

* Inhalation av salbutamol 10 mg i nebulisator ev i kombination med antikolinergika (Atrovent) 0,5 mg. Om ej möjligt inj Terbutalin (0,5 mg/ml) 0,5 ml sc alt 0,5-1 ml långsamt iv.

* Steroid Betapred 12 tabl upplösta i vatten alt inj 4 mg/ml 2 ml iv.

* Teofyllamin 23 mg/ml 5-10 ml långsamt iv.

* Om inte tillräcklig effekt återupprepas inhalation, ev steroid och teofyllamin. Sistnämnda upp till 0,30 ml/kg – de som redan står på teofyllamin ges hälften – 0,15 ml/kg.

* Efter att ha hävt anfallet ta ställning till dosökning av inhalationer, ev Prednisolonkur (30 mg dagl i 2 veckor) och om antibiotika ev är indicerat. Hävs inte anfallet handlar det om slutenvård.

* Återbesök efter 2 veckor för uppföljning – bra om PEF kurva finns med.

Underhållsbehandling av vuxna:

Vid tillfälliga besvär: Inhalation av snabbverkande ß2-agonist – till alla; terbutalin eller salbutamol.

Vid besvär mer än 2 ggr/vecka eller vid nattliga besvär: Lägg till inhalationssteroider i låg – medelhög dos (t ex budesonid, flutikason x 1- 2 eller mometason x1, beklometason har troligen högre systemeffekt). Binjurebarksvikt – finns även beskrivet vid höga doser av inhalationssteroid (inte bara på barn). Extra observans vid trötthet, illamående, ökad infektionsbenägenhet och/eller svårreglerad astma.

Det tar 2-3 månader av inhalationssteroid innan fullgod effekt. Vid förkylning dubbel till fyrdubbel dos 2-3 veckor (minskar hyperirritabiliteten i luftrören). Pat ska ges möjlighet att prova olika inhalatorer för att förbättra compliance- inhalationstekniken avgörande för god behandling. En del patienter föredrar sprayform. Vid allergisk, icke- eosinofil astma har inhalationssteroid inte lika god effekt.

Många astmatiker har en rinit som bör behandlas, vilket kan förbättra astmasymtomen. Behandlas med nasala steroider och/eller antihistamin. Se avsnittet Rinit, allergisk, i ÖNH-kapitlet. Fysisk träning; se www.fyss.se (träning 2-3 ggr/vecka om minst 30 minuter/tillfälle). Långsam uppvärmning, vid behov bronkvidgande medel innan).

Om fortsatta besvär trots medelhög steroiddos adderas långverkande ß2-agonist x 2. Preparaten finns i fast kombination med steroid, men sätts in var för sig. Obs att enbart behandling med långverkande ß2-agonist utan steroid ökar risken för svåra/ev livshotande astmaanfall.

Ev tillägg av leukotrienantagonist (oklart varför vissa får bättre effekt än andra; ”ansträngnings”- eller ASA- utlöst astma svarar ibland bra). Bronkvidgande antikolinergika kan vara komplement till långverkande ß2-agonist vid biverkningar eller komplettera detta vid otillräcklig effekt. Höga doser av inhalationssteroid är tveksamt pga flack dosresponskurva.

Trippelbehandling med inhalationssteroid, långverkande β2-stimulerare och leukotrienantagonist provas vid uttalade besvär.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex v vid luftvägsinfektion. Ge tabl prednisolon 5 mg 30-40 mg/dag i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs inte.

Remiss till medicin-/lung-/allergiklinik vid svår astma. Inhalationssteroider i hög dos alt perorala steroider kan där provas, ev tillägg av omalizumab (Xolair).

Mot allergiutlöst astma kan allergenspecifik immunterapi övervägas. Se även avsnittet Rinit i ÖNH-kapitlet.

Vid fetma kan kirurgi (GI- plastik) ha en dramatiskt positiv effekt.

Sammanfattning av behandlingsrekommendationerna för vuxna: Såväl upptrappning som nedtrappning bör ske enligt stegvist schema. Hos patienter med optimal lungfunktion, som varit symtomfria i 2-4 mån bör nedtrappning ske i motsatt ordning. Behandling enligt steg 1-3 sker i primärvård och steg 4 på specialmottagning i primärvård (strukturerad astmamottagning) eller vid specialistmottagning på sjukhus:

* Steg 1: Astmautbildning, kontroll av omgivningsexponering och kontroll av följsamhet till ordination. Vid-behovs-medicinering med snabbverkande bronkdilaterare.

* Steg 2: Som ovan plus inhalationssteroid. I andra hand tillägg av leukotrienreceptorantagonist.

* Steg 3: Som steg 2, dock vb ökning till medelhög dos inhalationssteroid och tillägg av långverkande β2- stimulerare ev i fast kombination. Ev tillägg av ipratropium. I andra hand tillägg av leukotrienreceptorantagonist.

* Steg 4 Som Steg 3 med medelhög dos inhalationssteroid. Ev med tillägg av teofyllamin (följs med koncentrationsbestämning) och/eller ytterligare leukotrienreceptor-antagonist. Medicineringen på denna nivå består då av: Medelhög dos inhalerbart kortison + långverkande β2- stimulerare + snabbverkande bronkdilaterare vb, ev med tillägg av leukotrienreceptorantagonist och/eller teofyllamin.

* Steg 5 (via specialistklinik): Tillägg av oralt kortison och/eller omalizumab, övriga läkemedel enl tidigare steg.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex v vid luftvägsinfektion. Ge tabl prednisolon 5 mg 30-40 mg/dag i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs inte.

Underhållsbehandling under graviditet och amning: Behandling som ovan beskrivits. Risken för att fostret kommer till skada av underbehandlad svår- eller kronisk astma överstiger ev risker av medicineringen. Samtliga beskrivna läkemedel kan användas men nyinsättning av antileukotrinbehandling under graviditet bör dock om möjligt undvikas.

Akut behandling av barn med astma:

Se avsnittet Astma hos barn i kap Barnens sjukdomar och avsnittet och Spirometri i detta kap.

* Ta ställning till syrgas på mask eller grimma 2-6 l/min, – om möjligt följ POX.

* Inhalation av salbutamol eller adrenalin i nebulisator, ev i kombination med antikolinergika (Atrovent). I hemmet i spacer. Om ej möjligt terbutalin 0,5mg/ml sc (0,01 ml/kg).

* Steroid Betapred 8- 12 tabl upplösta i vatten alt inj 4 mg/ml 1-2 ml iv.

* Teofyllamin rektallösning (under ett år 3 mg/kg – över 1 år 5 mg/kg) eller i inj långsamt iv.

* Om inte tillräcklig effekt återupprepas inhalation, ev steroid och ev teofyllamin. Sistnämnda upp till

0,30 ml/kg – de som redan står på teofyllamin ges hälften – 0,15 ml/kg.

Se Behandlingsrekommendationer om astma från Läkemedelsverket 2007 ang flödesschema och såväl akut- som underhållsbehandling av barn i olika åldersgrupper.

Underhållsbehandling barn: Vid enstaka besvär: inhal av kortverkande ß2-agonist (salbutamol, terbutalin) via spacer. Återkommande infektionsutlösta besvär: inhalationssteroider periodvis vid ÖLI. Om symtom mellan infektionerna: Låt barnläkare göra en bedömning. Tillägg av montelukast till steroid kan där vara ett alternativ. Barn som inhalerar steroider från 5-12 års ålder riskerar i vuxenåldern viss kvarstående längdminskning; i genomsnitt 1,2 cm.

Behandlingsmål: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister, (< 2-3 doser/vecka), normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen kommuniceras och följs tillsammans med barnets vårdnadshavare.

Vid ansträngningsutlöst astma användes terbutalin eller salbutamol innan den fysiska ansträngningen. Alternativt natriumkromoglikat, ev tas preparaten i kombination. Singulair/Montelukast kan ibland fungera bra.

Egenvård: Förebyggande: Undvik rökning under graviditet. Utsätt inte barn för passiv rökning- den viktigaste faktorn för att påverka och för att minska risken för allergisk astma hos barn tycks vara att modern inte röker. Låt hemmet vara djurfritt vid påvisad pälsdjursallergi. Undvik övervikt. För att minska astmasymtom: Rökstopp. Minska exponering för damm och kemikalier i yrkesmiljö. Minska exponering för allergena och/eller retande ämnen i hemmiljö (t ex kvalster och pälsdjur). Fönstervädra ofta, se till att badrumsventilationen fungerar. Lämna sängen obäddad under dagen. Byt sängkläder var 14:e dag – vädra dessa regelbundet utomhus. Viktminskning. Fysisk träning minskar andfåddheten. Personer med lindrig till måttlig astma kan träna på samma villkor som friska. PEF-mätning som patienten hanterar själv (PEF-mätare skrivs ut på hjälpmedelskort).

Vid lindrig attack: Snabbverkande ß2-agonist i upprepade doser. Vid fortsatta besvär dubblerad till fyrdubblerad dos av inhalerbar glukokorticoid.

Vid medelsvår attack: Som ovan med tillägg av tabl prednisolon 20-40 mg/dygn i 5-7 dagar. Om detta inte ger snar bättring kontaktas vårdcentral/sjukhus.

Vid svår attack: Ring ambulans! Upprepade doser snabbverkande ß2-agonist + tabl Prednisolon 30-60 mg som engångsdos.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Andningsvägarnas sjukdomar
    Bronkit, akut. Akut bronkit. Luftrörskatarr
  2. Andningsvägarnas sjukdomar
    Allergisk alveolit. ”Farmers lung”. ”Tröskdammslunga”
  3. Andningsvägarnas sjukdomar
    Allergier
  4. Andningsvägarnas sjukdomar
    Anafylaktisk reaktion. Chock
  5. Andningsvägarnas sjukdomar
    KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ